TRUMP vs OBAMA/ Ecco come funziona la “guerra” della salute (e delle assicurazioni)

- Michele Castelli

Due giorni fa i repubblicani hanno ufficialmente presentato la proposta della Trumpcare, la riforma sanitaria destinata a sostituire l’Obamacare. Commento di MICHELE CASTELLI

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Manifestazione di People 4 Trump a Berkeley (LaPresse)

Dopo settimane di annunci e proclami, due giorni fa i repubblicani hanno ufficialmente presentato la proposta della cosiddetta “Trumpcare” (nome preciso “American Healthcare Act”) ovvero la riforma sanitaria destinata a sostituire l'”Obamacare”, cioè la precedente riforma sanitaria approvata dal presidente Obama nel 2010.

Questi primi mesi di presidenza Trump hanno visto nascere dibattiti, contrapposizioni e discussioni accese rispetto alle linee programmatiche (e conseguenti prime applicazioni pratiche) del nuovo presidente e, in questo senso, questa proposta di riforma sanitaria non fa eccezione.

A parte i democratici infatti, dai quali è lecito aspettarsi una forte presa di posizione contro la riforma, è interessante notare come voci contrarie si siano levate anche all’interno dello stesso partito repubblicano: il senatore repubblicano Rand Paul per esempio l’ha definita “Obamacare leggera”, lamentandone un’eccessiva similitudine con la precedente riforma.

Una premessa iniziale. Non è questa la sede per discutere nel dettaglio i pregi e i difetti del sistema sanitario americano, ma vale la pena sottolineare come ciclicamente diversi presidenti abbiano provato a riformare tale sistema, il più delle volte senza successo: anche quando il tentativo sia andato a buon fine, come nel caso dell’Obamcare, la riforma si è limitata ad offrire delle modifiche nel sistema ma non una modifica strutturale del sistema. 

Sistema che rimane, in estrema sintesi, fortemente centrato da una parte sulla copertura delle spese mediche tramite la stipula di assicurazioni sanitarie private e dall’altra sull’esistenza di due grossi programmi di assistenza sanitaria pubblici, Medicare (programma federale, destinato agli over 65) e Medicaid (destinato all’assistenza degli indigenti e finanziato/gestito sia dal governo federale che dai singoli stati, con conseguenti differenziazioni tra gli stati americani). Tale sistema risulta essere estremamente dispendioso (spesa sanitaria pro capite più alta tra i paesi Oecd) e inadatto a garantire un’adeguata copertura sanitaria per molte persone che per diverse ragioni non riescono ad acquisire un’assicurazione sanitaria (o ne acquisiscono una inadeguata rispetto ai propri bisogni). 

Secondo i promotori di questa nuova riforma, l'”Obamacare” avrebbe fallito nel tentativo di migliorare il sistema sopra descritto, principalmente per le seguenti due ragioni: aumento dei costi dei premi assicurativi in diversi stati e fallimento dello sviluppo di un efficace mercato assicurativo (in diversi stati le assicurazioni vengono offerte da un solo provider). 

I sostenitori dell'”Obamacare” dall’altra parte sottolineano invece principalmente come questa riforma abbia permesso a circa 20 milioni di americani precedentemente senza assicurazione di ottenerne una. 

Al di là delle diverse prese di posizione e schieramenti ideologici, quali sono le principali novità di questa riforma e le differenze (e similitudini) con l’Obamacare?

1. Utilizzo di detrazioni fiscali (legate all’età e al reddito) per favorire la stipula di assicurazioni sanitarie e un conseguente ritorno al tradizionale mercato assicurativo privato (Obamacare aveva introdotto il cosiddetto Marketplace in ognuno degli stati americani, che prevede una serie di piani assicurativi regolati dal governo il cui acquisto era passibile di sussidi federali).

2. Eliminazione dell’obbligo di acquistare un’assicurazione sanitaria per le singole persone (introdotto dall’Obamacare) ed eliminazione dell’obbligo per le grandi aziende di assicurare i propri dipendenti.

3. Eliminazione delle multe (introdotte dall’Obamacare) per coloro i quali decidano di non stipulare un’assicurazione sanitaria. Le compagnie assicurative avranno però la facoltà di aumentare il premio del 30% per individui che decidano di stipulare un’assicurazione dopo esserne stati sprovvisti per circa tre mesi o più.

4. Libertà per le compagnie assicurative di stabilire i propri prezzi. Questo potrebbe portare ad un aumento dei premi per le pensioni anziane fino a cinque volte maggiore di quello dei giovani (con l’Obamacare il limite era tre volte tanto).

5. L’espansione del programma Medicaid prevista dall’Obamcare verrà mantenuta in vigore fino al 2020 per essere poi gradualmente ritirata (elemento che ha generato una certa opposizione anche tra alcuni repubblicani).

6. Taglio de fondi federali del cosiddetto Planned Parenthood che prevede l’erogazione di servizi sanitari quali aborto e contraccezione.

Queste le differenze principali. Rimangono invariati invece alcuni elementi attualmente in vigore (e molto popolari): copertura per giovani fino a 26 anni tramite l’assicurazione sanitaria dei genitori, impossibilità per le compagnie assicurative di negare polizze a persone con pre-esistenti problemi di salute e l’obbligo per le compagnie assicurative di garantire un pacchetto base di 10 servizi sanitari (essential health benefits) all’interno di ogni polizza sanitaria.

E relativamente ai costi? Non si sa, informazioni dettagliate a riguardo non sono state ancora divulgate (e questo è divenuto un altro elemento di critica, anche da parte di alcuni repubblicani).

Si prevede adesso un’accesa discussione al Congresso dove, per i motivi precedentemente espressi, sia i democratici sia alcuni repubblicani cercheranno rispettivamente di bloccare l’approvazione della riforma o di modificarne alcune sezioni. La sfida più importante si giocherà probabilmente al Senato, dove i repubblicani hanno una maggioranza di soli due senatori e necessitano quindi di una proposta fortemente condivisa.

Non è semplice esprimere un giudizio approfondito su questa proposta di riforma, dal momento che da una parte non si conoscono i costi e le stime sul numero di persone che si prevede stipuleranno un’assicurazione sanitaria e dall’altra probabilmente essa subirà modifiche/integrazioni al Congresso.

Si può dire però che complessivamente questa riforma faccia leva su un principio molto caro al popolo americano (repubblicano ma non solo), cioè quello della libertà di scelta: eliminando l’obbligo di sottoscrivere una polizza sanitaria (con conseguente multa in caso di inadempienza) si rimette nelle mani del singolo cittadino la volontà o meno di assicurarsi (potendo beneficiare di detrazioni fiscali, come sottolineato in precedenza, nel caso decida di farlo). Allo stesso tempo mantiene alcune caratteristiche presenti nell’Obamacare (vedi sopra) che la rendono oggetto di critiche da parte di alcuni repubblicani che la vedono troppo simile alla precedente.

Ad oggi è difficile valutarne il possibile impatto: è possibile ipotizzare che, come suggerito da alcuni osservatori, l’eliminazione dell’obbligo di assicurarsi potrebbe comportare un aumento dei premi di coloro che decidono di assicurarsi (presumibilmente più anziani e/o più malati), mentre per chi è più giovane e più sano si può prevedere un aumentato delle proprie opzioni di scelta e un possibile beneficio economico per via delle detrazioni fiscali in caso di sottoscrizione di una polizza.

L’Obamacare, che ha indubbiamente consentito di aumentare il numero di persone coperte da assicurazione sanitaria, è stata oggetto di diverse critiche non solo per il fatto di “obbligare” le persone ad assicurarsi, ma soprattutto per un aumento dei costi dei premi assicurativi: non disponendo al momento di informazioni precise relative ai costi di questa nuova riforma viene a mancare un elemento essenziale per valutarne il suo possibile impatto.

Un’ultima notazione: è interessante notare come sia da parte democratica (Obamacare) che repubblicana (Trumpcare) entrambe queste riforme non vanno minimamente ad intaccare i principi di fondo del sistema sanitario americano, cioè quello di copertura sanitaria centrata prevalentemente su assicurazioni private e libertà di scelta del cittadino della tipologia di assicurazione da stipulare.

Ci può essere dibattito sugli incentivi da mettere in campo per favorire la stipula delle polizze, sui meccanismi di competizione tra le compagnie assicurative, sull’obbligo o meno di assicurarsi e sui servizi essenziali che devono essere erogati, etc. ma non sul sistema in quanto tale. Che continua a rimanere, tra i paesi sviluppati,  ancora un’eccezione.

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