CORONAVIRUS & STATISTICA/ Terapia intensiva e sanità, come ci salveremo?

- Paolo Berta, Pietro Giorgio Lovaglio

La pressione crescente di malati gravi da coronavirus sul sistema sanitario è il pericolo maggiore. Fino a quando la sanità può reggere? 2 scenari

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Malato affetto da Covid-19 in terapia intensiva (LaPresse)

Era il 20 febbraio quando in Italia si è avuta notizia del divampare di due focolai di Covid-19, sembra un secolo fa. In Lombardia e Veneto, le prime Regioni coinvolte, le istituzioni governative e regionali hanno deciso di creare due zone rosse isolando i comuni focolaio per arginare al meglio il contagio.

Le prime misure messe in campo si sono ben presto rivelate insufficienti nel contenere l’avanzata dell’epidemia e ad oggi la situazione coinvolge ormai tutta la penisola con tassi di diffusione simili a quelli della Lombardia.

La pressione crescente del contagio sul sistema sanitario è il pericolo maggiore che si osserva. Per la prima volta anche la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) ha emanato un decalogo per gestire l’ammissione ai trattamenti intensivi. Come sottolinea la stessa SIAARTI “in una situazione così complessa, ogni medico può trovarsi a dover prendere in breve tempo decisioni laceranti da un punto di vista etico oltre che clinico: quali pazienti sottoporre a trattamenti intensivi quando le risorse non sono sufficienti per tutti i pazienti che arrivano, non tutti con le stesse chance di ripresa”.

Nel documento emanato si sottolinea come il criterio di occupazione di un posto letto in Terapia Intensiva (TI) non debba più fare necessariamente riferimento all’ordine di arrivo, ma si debba basare sulla maggiore speranza di vita, arrivando anche ad ipotizzare che si possa mettere un tetto d’età per l’accesso al servizio di TI.

La Lombardia è al momento la regione più colpita dall’epidemia di Covid-19 ed è anche quella che sta sostenendo il carico maggiore di pazienti che necessitano di TI (ad oggi 466 posti letto in TI sono dedicati a questi pazienti su un totale regionale di 800). Da molti ospedali lombardi arrivano testimonianze della criticità che il sistema sanitario regionale (SSR) si trova a fronteggiare in queste ore. Interi padiglioni riconvertiti per la cura dei soli pazienti affetti da Covid-19, attività ambulatoriali del tutto sospese, sale operatorie verso il fermo, scambio di medici con differenti specializzazioni alle mansioni richieste per fronteggiare l’emergenza (mediante corsi intensivi di formazione alle procedure e all’uso delle attrezzature necessarie). Se si considera che il SSR lombardo è valutato da anni come uno dei migliori tra i sistemi regionali italiani, è evidente come un’estensione in egual misura del contagio in altre Regioni sia una delle maggiori preoccupazioni che ci si deve porre in questa fase.

Le prime analisi mostrano come Emilia-Romagna, Veneto e Piemonte stiano seguendo lo stesso avanzare epidemico della Lombardia, seppur con rispettivamente 6, 8 e 9 giorni di ritardo (sito). Ci riferiamo pur sempre a sistemi sanitari di ottima qualità, ma cosa accadrebbe se lo stesso sviluppo dell’epidemia lo si osservasse nelle Regioni del Sud? Questa a noi pare la principale ragione per cui il Governo ha deciso di adottare misure straordinarie che non coinvolgono solo le Regioni che ad oggi risultano maggiormente interessate dal fenomeno.

La preoccupazione più stringente riguarda la disponibilità di posti letto in TI. La Lombardia, nelle parole dell’assessore Giulio Gallera, sta già predisponendo un aumento della capacità dagli 800 posti letto attuali a circa 1000 posti letto entro la fine della settimana. Tutti ci chiediamo se sia sufficiente questo sforzo, certamente significativo, che ha pianificato la Giunta regionale.

In questo contesto preoccupante è lodevole l’iniziativa della Protezione civile che ha messo a disposizione liberamente i dati a livello nazionale, regionale e provinciale relativi all’andamento del contagio da Covid-19.

La disponibilità di questi dati consente di studiare e tentare di prevedere quale sarà l’andamento nei prossimi giorni di questo fenomeno esplosivo e poter valutare la capacità del nostro sistema sanitario di far fronte ad un contagio che non sembra volersi arrestare facilmente.

Per questa ragione, da ricercatori universitari in statistica, attraverso dati empirici abbiamo cercato risposte al quesito che più attanaglia la Regione Lombardia, e forse tutte le Regioni dello stivale: per quanto tempo il sistema sanitario riuscirà presumibilmente a fronteggiare l’emergenza, ed in particolare la mole di pazienti ricoverati in terapia intensiva?

A tal fine abbiamo considerato i dati giornalieri relativi al contagio ed in particolare le serie storiche dei cittadini lombardi sottoposti a tampone, dei contagiati con il Covid-19, di coloro che contagiati avevano necessità di un ricovero ospedaliero ed infine dei ricoverati in terapia intensiva per il virus (TI).

Come mostra la Figura 1, i trend relativi al numero di tamponi ed al numero di soggetti positivi al contagio non vede alcun miglioramento nell’ultima settimana; la crescita di entrambe le serie risulta esponenziale, evidenziando che le prime misure di contenimento non sembrano aver avuto particolare efficacia nel rallentamento della diffusione del virus.

Più specificamente, la crescita del contagio coinvolge sempre più persone che necessitano di un ricovero negli ospedali lombardi: la quota di soggetti che sono in isolamento domiciliare si sta riducendo (Figura 2), mentre il numero di pazienti che deve essere ricoverata sta crescendo in modo allarmante, mettendo in sofferenza il sistema (Figura 3).

La figura 3 mostra una apparente “calma piatta” dei ricoverati in terapia intensiva. Ma solo apparente: i posti letto in TI (quindi il numero dei ricoverati) non si possono creare dal nulla, semplicemente ricavando spazi negli ospedali. Se da un lato la chiusura di servizi, la dilazione di prestazioni in elezione e la riconversione di interi reparti possono sembrare soluzioni che riducono la richiesta di posti letto per pazienti ricoverati con sintomi non troppo complessi, altrettanto non si può dire per i pazienti che necessitano del ricorso a trattamenti in TI.

Per questa ragione, nelle nostre analisi ci siamo concentrati sull’aspetto più complesso e problematico che un sistema sanitario si trova ad affrontare (come in questi drammatici giorni emerge non solo dai media o giornali, ma anche da messaggi WatshApp ricevuti da amici): prevedere l’andamento dei pazienti che accedono alla TI, in modo da verificare se il sistema è in grado di sostenere l’impatto del Covid-19 nel breve periodo (previsioni di lungo periodo in questa fase sono scarsamente affidabili).

 

A tale scopo, abbiamo stimato alcuni modelli previsionale standard di time series per stimare la tendenza futura (forecast) degli accessi in TI in Regione Lombardia nei prossimi 5 giorni, pur riconoscendo che si tratta di un esercizio complesso per la novità del fenomeno e per la scarsa disponibilità di dati.

Ciò detto, qui presentiamo alcune previsioni ricavate delle diverse analisi effettuate. I risultati ottenuti, frutto di modelli specificati differentemente, descrivono due scenari, rappresentati in Figura 4. A sinistra si osserva la previsione di un modello dei ricoveri in TI simile ad uno scenario di sviluppo esponenziale, mentre a destra si mostra un modello che fornisce una previsione di scenario più ottimistica. In entrambi i grafici sono presenti una linea orizzontale che indica la capacità di posti letto in TI in Regione Lombardia e una linea verticale che identifica il giorno in cui si sono elaborati i dati e pertanto a destra di questa linea si osservano i dati previsionali.

Le curve di previsione dei casi di Figura 4 (qui sta la novità del presente studio rispetto ad altre analisi di eminenti colleghi che hanno analizzato e previsto la dinamica spontanea delle singole serie storiche nel tempo, senza correlarle, come in questa sede, con altre serie ritardate che potrebbero spiegarne la dinamica), sono state ottenute tramite un modello VECM (vector error correction model), un affidabile strumento metodologico di serie storiche utilizzato per descrivere l’interrelazione dinamica tra variabili che si muovono con lo stesso trend (il numero di ricoverati in ospedale con sintomi di coronavirus e i ricoverati in TI, nel nostro caso) prevedendone l’andamento attraverso altre serie valutate in tempi precedenti.

Il modello, che mostra un buon adattamento e relazioni stimate coerenti con le attese, indica che lo scenario più pessimista vede un aumento costante del fabbisogno di posti letto in terapia intensiva con il raggiungimento della soglia di 1000 pazienti ricoverati il 15/03. Il dato mostra la previsione cumulata e non tiene conto del turnover eventuale di pazienti da questi reparti (sia per guarigione che per eventuale decesso). Nonostante non ci siano abbastanza dati sul numero di pazienti che lasciano la terapia intensiva (turnover) per dimissione/guarigioni spontanee, in questo scenario la capacità del sistema sanitario lombardo sarebbe a forte rischio nel far fronte all’emergenza Covid-19.

Lo scenario più ottimista vede invece una progressione del fabbisogno di posti letto in TI meno rapida con un margine temporale di qualche giorno più ampio. Al di là della discussione su quale sia la specificazione corretta del modello VECM da adottare (che richiederebbe più tempo di quello attualmente a disposizione per questo esercizio) le implicazioni che si possono trarre dalle previsioni ottenute sembrano essere concordi e univoche nella direzione del principio di precauzione indicato dalla Regione e dal Governo.

Vi è la necessità assoluta di adozione di misure estremamente forti per limitare il più possibile il carico di lavoro per dei reparti di TI nelle prossime settimane, ma anche una capacità del sistema di reggere all’innegabile stress che sta subendo.

La nostra speranza di uomini, al di là delle stime e della fredda statistica, non può che reggersi sull’incessante ed encomiabile sforzo svolto in questi giorni dai professionisti che lavorano nel sistema sanitario che giornalmente da eroi rendono possibili straordinarie esperienze mirate al contenimento e al rallentamento del virus, operando con mezzi limitati, facendo quel che possono, verso lo scenario più ottimistico.



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