Ricoveri, ambulatori, farmaci: il tema delle tariffe ingenera ancora confusione. E incide in particolare sul sistema del privato accreditato
Primo esempio. Quando in sanità si parla di tariffe il pensiero dei non addetti ai lavori va subito al noto caso delle siringhe, cioè al fatto che per l’acquisto di uno stesso prodotto, fondamentale (le siringhe, appunto) ma di bassissimo costo, in territori diversi si spendano cifre molto differenti tra di loro, il che nell’immaginario collettivo rimanda subito all’idea che dentro alla sanità ci siano sprechi, inefficienze, cattivo uso delle risorse, e magari anche comportamenti poco commendevoli di qualcuno che ne approfitta.
Secondo esempio. In un recente pubblico dibattito sul tema della salute ho sentito dire, da uno degli intervenuti che per il ruolo che ha e la funzione che svolge andrebbe classificato nel gruppo degli esperti, che una delle ragioni all’origine della migrazione sanitaria (cioè di quel fenomeno per cui un cittadino si reca in una regione diversa dalla sua per avere accesso ad una prestazione sanitaria) risiederebbe nelle differenze tariffarie che esistono tra le regioni.
A prescindere dai temi degli sprechi e della migrazione sanitaria, che qui non saranno trattati, i due esempi – ma se ne possono indicare molti altri – sono il segnale di quanta confusione ci sia sulla questione delle tariffe delle prestazioni e dei servizi sanitari e di quanto sia pertanto necessario fare almeno un po’ di chiarezza sulle questioni più importanti (pur senza entrare in aspetti di dettaglio troppo tecnici per i lettori di questi appunti).
Cominciamo col dire che si intende parlare delle tariffe delle prestazioni erogate e non delle tariffe per l’acquisto di materiali o servizi: non ci si interesserà quindi del caso delle siringhe, degli sprechi e delle inefficienze sul lato degli acquisti da parte delle strutture (ospedali, ambulatori, ASL, …). E non ci si interesserà nemmeno delle tariffe che applicano le strutture esterne al SSN, cioè il privato in senso più stretto, ma si discuterà del ruolo delle tariffe per le attività svolte per conto del SSN dalle strutture pubbliche e private accreditate.
Dobbiamo distinguere almeno tre contesti: i ricoveri ospedalieri, le prestazioni ambulatoriali, i consumi farmaceutici. Ci sarebbe da discutere anche dei servizi sociosanitari, ma la complicazione che li caratterizza suggerisce di trattarli in altra occasione.
I ricoveri ospedalieri. Intramoenia a parte (dove il cittadino paga tutto come se fosse una prestazione strettamente privata), i ricoveri ospedalieri sono gratuiti per tutti i cittadini: questo significa che le tariffe dei ricoveri (i famosi DRG, Disease Related Groups) non hanno alcuna ricaduta sui pazienti ricoverati, ma svolgono una funzione di regolazione dei rapporti economici tra chi possiede le risorse (regioni, ASL) e chi effettua le prestazioni (ospedali). Esiste un tariffario nazionale dei DRG, ma poi le regioni da una parte possono introdurre variazioni di tariffa, anche rilevanti, e dall’altra possono aggiornare le stesse tariffe con una periodicità a piacere.
Il tariffario nazionale è anche lo strumento per regolare i rapporti tra le regioni (cioè per compensare economicamente i ricoveri effettuati in una regione diversa da quella di residenza).
Le tariffe però non sono il solo strumento per la regolazione economica dei rapporti tra enti di tutela (regioni, ASL) ed enti di erogazione, perché le tariffe si inseriscono in un sistema complessivo di finanziamento degli erogatori, diverso da regione a regione, che prevede degli strumenti aggiuntivi rispetto alle tariffe: budget, tetti, ripiano del debito, etc..
In questo contesto si distinguono due situazioni principali: a) per le strutture private accreditate la tariffa è il punto di partenza del riconoscimento economico, a cui si aggiungono diversi tipi di strumenti di regolazione con lo scopo generale di tenere sotto controllo l’erogazione delle prestazioni, strumenti che solitamente agiscono su una parte ridotta del valore economico delle prestazioni erogate e pertanto la tariffa per i privati agisce praticamente in senso stretto come prezzo (in genere con qualche sconto); b) per le strutture pubbliche, invece, siccome è previsto comunque il ripiano del debito in caso di deficit dell’erogatore la tariffa perde la sua cogenza di prezzo e diventa più che altro uno strumento di negoziazione tra chi programma (paga) e chi eroga, ma non agisce come un vero e proprio prezzo. In alcune strutture, inoltre, la tariffa dei DRG viene utilizzata per valutare la diversa produttività dei reparti che compongono l’ospedale.
Per quanto riguarda l’attività ospedaliera occorre segnalare il caso particolare degli accessi in pronto soccorso per i quali nel caso che il codice sia di non urgenza (codice bianco) il cittadino che non gode di qualche tipo di esenzione è tenuto al pagamento di un ticket (ma non è una tariffa per le prestazioni erogate).
Prestazioni ambulatoriali. Anche in questo caso esiste un tariffario nazionale delle singole prestazioni LEA, che le regioni possono modificare e aggiornare: in termini generali (scambio tra regioni, regolazione economica dei rapporti, …) valgono le stesse considerazioni proposte per le tariffe ospedaliere, ma con una differenza: una parte della tariffa della prestazione è messa a carico del cittadino-paziente attraverso un meccanismo di compartecipazione (ticket) che varia da regione a regione, compartecipazione temperata dallo strumento della esenzione (parziale o totale).
Per il cittadino non esente la tariffa agisce realmente come prezzo, anche se la compartecipazione mette un tetto alla quota complessiva (per ricetta) che il cittadino deve contribuire, mentre per il cittadino esente la tariffa della prestazione è irrilevante.
Per quanto riguarda invece il rapporto tra il soggetto di tutela (regione, ASL) ed il soggetto erogatore valgono le stesse regole del contesto ospedaliero: la tariffa è quasi un prezzo vero per le strutture private accreditate mentre è solo un prezzo fittizio (per via del ripiano) per le strutture pubbliche.
Consumi farmaceutici. Per i consumi Lea le tariffe dei farmaci non hanno alcuna ricaduta sui cittadini: a seconda delle regioni il cittadino contribuisce o meno un ticket per ricetta a prescindere dal valore dei farmaci erogati. Se però il cittadino chiede il farmaco di marca anziché il suo equivalente allora gli si chiede di contribuire per l’eccedenza di prezzo che tale farmaco ha rispetto al suo corrispondente generico: in questo caso il prezzo conta.
Volendo riassumere, si deve dire che il tema tariffe delle prestazioni sanitarie non riguarda gli acquisti (cioè le siringhe), non riguarda la migrazione sanitaria (perché le tariffe di scambio sono le stesse per tutte le regioni), e non riguarda i farmaci generici (ma solo l’acquisto dei farmaci di marca perché il cittadino contribuisce alla differenza di prezzo).
Con riferimento al finanziamento delle strutture erogatrici non riguarda nemmeno le prestazioni di ricovero e quelle ambulatoriali erogate dalle strutture pubbliche perché la componente tariffaria è solo una parte dei meccanismi di finanziamento e la logica del ripiano del deficit fa in modo che la struttura sia insensibile alle eventuali variazioni tariffarie: il cambiamento delle tariffe di ricovero ed ambulatoriali incide invece sul finanziamento delle strutture private accreditate, per le quali la tariffa è molto vicina ad essere un vero prezzo, e quindi si può comprendere l’interesse e la pressione di queste strutture perché le tariffe siano adeguate e periodicamente aggiornate (mentre il valore tariffario ed il suo periodico aggiornamento non riscuote interesse per le strutture pubbliche).
Le tariffe delle prestazioni ambulatoriali, poi, impattano sul cittadino-paziente per via del loro collegamento con la politica di compartecipazione: in particolare, l’impatto non riguarda le prestazioni le cui tariffe singole sono già superiori al valore massimo del ticket (un loro eventuale incremento tariffario non aumenta l’importo del ticket pagato) bensì le prestazioni con tariffa inferiore la cui composizione in ricetta porta a valori inferiori al valore massimo della compartecipazione.
Da ultimo vale la pena di segnalare come le differenti tariffe delle prestazioni, unite alle diverse politiche di remunerazione degli erogatori ed alle diverse decisioni sulla compartecipazione dei cittadini e sulle esenzioni dal ticket tra le diverse regioni, creano significativi fenomeni di disuguaglianza: per i cittadini, perché per la stessa prestazione (ambulatoriale, farmaceutica, di PS) si trovano a dover contribuire in maniera economica diversa (ticket); per gli erogatori privati accreditati perché a fronte della erogazione della stessa prestazione ricevono dalle regioni una diversa remunerazione.
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