In questa terza e ultima parte dell’analisi del sistema sanitario lombardo (qui la prima e qui la seconda parte), basata sui dati del database Hfa (Health For All), cercheremo di indagare quali siano i fattori esplicativi della variabilità della spesa tra regioni, individueremo delle misure di efficienza/inefficienza e considereremo il ruolo del rapporto pubblico/privato nell’organizzazione del sistema sanitario regionale, per poi concludere con alcune raccomandazioni finali.
Analisi della spesa
Al fine di valutare i possibili fattori esplicativi della spesa si è fatto ricorso a un modello di regressione multipla in cui la Spesa Sanitaria Pubblica Corrente Pro-capite in euro a prezzi 2010 è stata espressa in funzione delle risorse messe in campo, in particolare, posti letto, medici e infermieri e in funzione di una variabile indicatrice (dummy) caratterizzante l’anno di riferimento e un’altra indicatrice della regione: l’anno 1998 e la regione Lombardia sono state prese come termine di paragone e quindi non hanno un parametro specifico che invece confluisce nell’intercetta. Le variabili indicatrici servono a cogliere elementi caratteristici dell’anno e della regione in cui si esprime la spesa stessa. In particolare, i coefficienti delle variabili indicatrici di regione, colgono la differenza di costo di ogni regione, a parità di altri fattori, rispetto alla regione scelta come termine di paragone, in questo caso la Lombardia). Il modello prescelto è di tipo doppio logaritmico (delle variabili espresse in pro-capite):
dove (r, t) indica il dato per la regione r, nell’anno t, anno(t) =1 se l’anno è pari a t (0 altrimenti), regione(r) = 1 se la regione è pari a r (0 altrimenti). La regione 1 è la Lombardia e il suo effetto sulla spesa, assieme a quello dell’anno 1998, confluisce nell’intercetta del modello, come già sottolineato. In questo modello doppio logaritmico i coefficienti beta1, beta2, beta3 misurano l’elasticità della variabile dipendente (la spesa pro-capite) rispetto al numero di posti letto, medici e infermieri pro-capite, cioè di quanto varia percentualmente la spesa al variare dell’1% di tali risorse. L’esponenziale del coefficiente della variabile anno(t), esponenziale(gamma(t)), indica invece quanto risulta grande la spesa nell’anno t rispetto all’anno base 1998, a parità di altri fattori (quindi a parità di posti letto, medici e infermieri); mentre l’esponenziale dei coefficienti della variabile regione(r), esponenziale(delta(r)), indica quanto grande sia la spesa nella regione r rispetto a quella della Lombardia, a parità di altri fattori: questo parametro si può interpretare come una misura dell’inefficienza (se superiore ad 1) o dell’efficienza (se inferiore ad 1) nella spesa della regione r rispetto alla Lombardia, quantomeno eventuali inefficienze-efficienze confluiscono in tale parametro.
Una prima analisi rivela che i posti letto non risultano significativi nello spiegare la spesa: in effetti si tratta di una variabile che può spiegare più gli investimenti che non la spesa corrente. Viceversa, medici e infermieri risultano ampiamente significative come variabili esplicative e con segno (atteso) positivo. I risultati sono riportati nella tabella 1 dove nell’ultima colonna sono indicati con (*) i coefficienti significativamente diversi da zero al livello di significatività del 10%.
Come si rileva, la regressione mostra un buon adattamento del modello il quale con un R2 di 0.94 spiega il 94% della variabilità osservata per la spesa pro-capite dal 1998 al 2015 per le 20 regioni (360 osservazioni in totale). I coefficienti di medici e infermieri rispettivamente 0.156 e 0.214 indicano che quando cresce dell’1% in numero di medici la spesa si incrementa dello 0.156%, mentre dello 0.214% quando si incrementa dell’1% il numero di infermieri. I valori di esponenziale(delta(r)) sono rappresentati in figura 22: si rileva che la Lombardia, assieme alla Basilicata, risulta la regione più efficiente, nel senso che in rapporto ai medici e agli infermieri a disposizione del sistema sanitario regionale, presenta la spesa pro-capite più bassa; le regioni più inefficienti (più costose in rapporto alle risorse impiegate) risultano Valle d’Aosta e Trentino-Alto Adige che mostrano spese del 23% e 18% superiori a quelle lombarde; Liguria, Lazio e Molise hanno spese superiori a quelle della Lombardia di circa il 10%; Piemonte; Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Campania e Sardegna del 5% circa; altre regioni del Centro-Sud presentano spese tra l’1% ed il 3% superiori a quelle lombarde.
Per cercare di capire quali potrebbero essere i fattori che spiegano il livello di inefficienza stimato si è considerata la variabile Hfa “9021 Spesa sanitaria pubblica corrente per servizi forniti direttamente (%)” (sul totale della spesa sanitaria corrente), la quale approssima il mix pubblico/privato che caratterizza ogni regione. Tale variabile risulta descritta nelle figure 23 e 24.
Come si può osservare, la Lombardia è caratterizzata da una forte presenza del settore privato, la spesa per servizi forniti direttamente dal settore pubblico è del 52%. Va rilevato che la Lombardia non è sola in questo senso perché anche Molise, Lazio, Campania e Puglia presentano livelli poco superiori al 50%, sfatando così un mito abbastanza diffuso. Si è quindi proceduto a mettere in relazione tale variabile con i livelli di inefficienza stimati dal modello di regressione e si sono ottenuti i risultati di figura 25. Come si evidenzia sembra esistere una relazione parabolica (R2 = 0.45) tra tali variabili, con un minimo attorno a 57% di spesa sanitaria diretta, la quale sembrerebbe indicare che l’inefficienza aumenta quando ci sia troppa presenza di pubblico o troppa presenza di privato, e che un giusto mezzo (appunto attorno al 57%) favorisce una riduzione della spesa, probabilmente grazie alla concorrenza che pubblico e privato esercitano vicendevolmente. Si rileva comunque che la Lombardia, rispetto a questo modello, risulta più efficiente di quanto il modello stesso prevederebbe.
Il modello di regressione stimato in tabella 1 può anche essere utilizzato per prevedere quanto aumenterebbe la spesa sanitaria corrente nel caso in cui la Lombardia decidesse di aumentare la dotazione di medici generici, cosa che sulla base delle precedenti analisi, sembrerebbe auspicabile. Se la Lombardia volesse incrementare dell’11% i suoi medici generici, stando che i medici generici costituiscono il 20% dei medici Hfa totali (variabile del modello), e che i medici Hfa per 1000 abitanti il Lombardia sono 3.1, l’incremento dei medici Hfa sarebbe del 2.3% il che comporterebbe un aumento di spesa del 2.3% x 0.156 = 0.35%. Tenuto conto ora che la spesa pro-capite nel 2016 è di circa 1860 euro e che gli abitanti in Lombardia (nel 2018) sono 10048416, questo comporterebbe un aumento di spesa di circa 66 milioni di euro (a prezzi 2016). Stando che l’incremento di medici generici sarebbe di circa 700 unità, questo comporterebbe un costo medio annuo per ogni nuovo medico di circa 94mila euro (a prezzi 2016) che grosso modo risulta una cifra plausibile non lontana dai 100mila euro indicati ad esempio qui. Stante il grado di efficienza che caratterizza la regione Lombardia questo aggravio di costi potrebbe risultare ampiamente sopportabile dal sistema regionale.
Conclusioni
L’analisi ha mostrato che il sistema sanitario della regione Lombardia è caratterizzato da un elevato livello di risorse messe a disposizione dei cittadini, ben distribuite sul territorio, con un’elevata produttività, soddisfazione da parte dell’utenza ed elevati livelli di prevenzione sanitaria. In rapporto alle risorse immesse nel sistema i livelli della spesa sono i più efficienti a livello delle regioni italiane, anche grazie al giusto mix di pubblico/privato che caratterizza il sistema regionale lombardo, mix che favorisce la concorrenza tra pubblico e privato e ne riduce i costi. Un punto critico meriterebbe comunque di essere considerato da parte dei responsabili del sistema regionale, ovvero l’opportunità di un incremento di almeno l’11% del numero di medici generici, che comporterebbe un aumento di spesa di circa 66 milioni di euro a prezzi 2016, appena lo 0.35% in più dei livelli del 2016. Restano valide anche per la Lombardia (come per le altre regioni) le indicazioni in merito all’auspicabile aumento i posti letto e infermieri secondo le conclusioni di quanto scritto in una precedente analisi (qui l’ultima parte della stessa).
(3- fine)
